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注文番号　　　　【　　　　　　　　　　】

注文者様名　　　【　　　　　　　　　　】

注文時の電話番号【　　　　　　　　　　】

連絡先電話番号　【　　　　　　　　　　】

商品名／品番　　【　　　　　／　　　　 】

製造番号　　　　【　　　　　 　　　　 】

詳しい症状：
例）使用中に異音がして止まった、電源は入るけどスイッチを押しても動かない。

ご利用状況：
例）使い始めて3日目、Cチャンの切断に使用。

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